Της Στέλλας Πατρώνα*
Μέχρι τώρα η κριτική στην κυβέρνηση Μητσοτάκη, όσον αφορά τη δημόσια υγεία, εστιάζεται στα μέτρα διαχείρισης της υγειονομικής κρίσης (lockdown, αντιεπιστημονικά υγειονομικά μέτρα, διάλυση του ΕΣΥ κ.α.) και στην υποχρεωτικότητα των εμβολίων κατά της covid-19 που επέβαλε με το άρθρο 206 του ν. 4820/2021, η οποία συνιστά ευθεία παραβίαση της ανθρώπινης αξιοπρέπειας που είναι το θεμέλιο των θεμελιωδών δικαιωμάτων, των άρθρων του Συντάγματος 2 παρ. 1 (περί ανθρώπινης αξιοπρέπειας), 5 παρ. 5 (προστασία υγείας και γενετικής ταυτότητας), 7 παρ. 2 (περί βασανιστηρίων) , του άρθρου 7 του Διεθνούς Συμφώνου για τα Ατομικά και Πολιτικά Δικαιώματα της 16ης Δεκεμβρίου 1966 και του άρθρου 5 της Σύμβασης του Οβιέδο (Σημ. 1).
Υπάρχει όμως ένα ακόμη σοβαρό ζήτημα που αφορά την προστασία της δημόσιας υγείας, το οποίο επιμελώς δεν συζητιέται, παρότι συνδέεται με το θέμα των ημερών που είναι η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των εμβολίων κατά της covid -19. Πρόκειται για τη φαρμακοεπαγρύπνηση, της οποίας ο μηχανισμός στηρίζεται στη συστηματική συλλογή ανεπιθύμητων ενεργειών από τη χρήση φαρμάκων και στην επεξεργασία των δεδομένων αυτών με στατιστικά εργαλεία, γνωστά ως τεχνικές εξόρυξης δεδομένων (data-mining techniques), βάσει των οποίων γίνεται η ανίχνευση και ανάλυση σημάτων που αφορούν ένα φάρμακο ή μια δραστική ουσία για τον εντοπισμό νέων ή μεταβληθέντων κινδύνων (2) και καθίσταται δυνατή η συνεχής αξιολόγηση της σχέσης οφέλους/κινδύνου καθ' όλη τη διάρκεια της κυκλοφορίας ενός φαρμάκου.
To θέμα αυτό έχει σήμερα κεφαλαιώδη σημασία αφενός γιατί προωθείται ο καθολικός εμβολιασμός, αφετέρου γιατί είναι εμφανής η προσπάθεια συγκάλυψης των παρενεργειών των εμβολίων covid-19 μέσω της υπονόμευσης των βασικών αρχών της λειτουργίας της φαρμακοεπαγρύπνησης που είναι (α) η συστηματική συλλογή των αναφορών ανεπιθύμητων ενεργειών μέσω του συστήματος της “κίτρινης κάρτας” και (β) η αξιολόγηση της σχέσης οφέλους/κινδύνου από τη χρήση των φαρμάκων. Τέτοια παραδείγματα υπονόμευσης υπάρχουν πολλά, με πιο πρόσφατα και εμβληματικά τη στοχοποίηση επιστημόνων που επισημαίνουν την ανάγκη να συμπληρώνονται κίτρινες κάρτες για προβλήματα υγείας που εμφανίζονται μετά από εμβολιασμό και την αντιεπιστημονική, ηθικά επιλήψιμη και νομικά αξιολογήσιμη προτροπή της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας προς τα μέλη της (3) να ενημερώνουν μεροληπτικά τους γονείς, καθώς η ενημέρωση σχετικά με τις παρενέργειες, όπως θρασύτατα υποστηρίζει, οδηγεί «στην αχρήστευση αποτελεσματικών εμβολίων».
Για αυτήν την πολιτική συγκάλυψης και υπονόμευσης της λειτουργίας της φαρμακοεπαγρύπνησης η ευθύνη σαφώς ανήκει στην κυβέρνηση και στη μερίδα του ιατρικού κόσμου που τη στηρίζει. Μέρος όμως της ευθύνης αυτής πρέπει να αποδοθεί και στις υπόλοιπες πολιτικές δυνάμεις που σιωπούν προκειμένου να μη θίξουν το αφήγημα περί της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας των εμβολίων. Εν ολίγοις το πρόβλημα είναι πολιτικό και σ' αυτό το επίπεδο θα πρέπει να αναζητηθεί η λύση του, ωστόσο η ελλιπής ενημέρωση ή και παραπληροφόρηση αποτελούν σημαντικά όπλα της κυβέρνησης και είναι χρήσιμο να δούμε αδρομερώς το νομικό πλαίσιο και κάποιους από τους κανόνες που ρυθμίζουν τη λειτουργία της φαρμακοεπαγρύπνησης στην Ε.Ε και στη χώρα μας.
Τι είναι και πως λειτουργεί η φαρμακοεπαγρύπνηση
Σύμφωνα με τον ορισμό που δίνει ο Π.Ο.Υ η φαρμακοεπαγρύπνηση είναι η επιστήμη και οι δραστηριότητες που σχετίζονται με την ανίχνευση, εκτίμηση, αντίληψη και αποτροπή ανεπιθύμητων συνεπειών ή άλλων προβλημάτων από τη χρήση φαρμάκων. Στηρίζεται στη συστηματική συλλογή αναφορών για τις ανεπιθύμητες ενέργειες που προκαλούνται από τη χρήση φαρμάκων και στην επιστημονική επεξεργασία των πληροφοριών αυτών για την εξαγωγή συμπερασμάτων ως προς τη σχέση κινδύνου-οφέλους κάθε φαρμάκου.
Το σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης που ισχύει σήμερα διαμορφώθηκε ως απάντηση στην τραγωδία που προκάλεσε η θαλιδομήδη (3), ένα μη συνταγογραφούμενο ηρεμιστικό φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε πολύ στο τέλος της δεκαετίας του 1950 και στις αρχές της δεκαετίας του 1960 από εγκύους για την αντιμετώπιση της πρωϊνής ναυτίας, το οποίο μέχρι το χρόνο απαγόρευσής του προκάλεσε τη γέννηση 10.000 παιδιών με σοβαρά προβλήματα δυσπλασίας. Η τραγωδία αυτή έφερε στο φως σημαντικά θέματα, όπως είναι η συμπεριφορά της φαρμακοβιομηχανίας και η ανάγκη ελέγχου των φαρμάκων μετά την κυκλοφορία τους, τα οποία οδήγησαν σε αλλαγές στο σύστημα ελέγχου της ασφάλειας των φαρμάκων και στη συνειδητοποίηση ότι πρέπει να ληφθούν μέτρα για τη συστηματοποίηση και οργάνωση της συλλογής των ανεπιθύμητων ενεργειών.
Ορόσημο στη διαμόρφωση της σύγχρονης
φαρμακοεπαγρύπνησης ήταν η εφαρμογή του
αυθόρμητου συστήματος αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών (spontaneous reporting system) μέσω της “κίτρινης κάρτας” στο
Ηνωμένο Βασίλειο το 1964, το οποίο αποσκοπεί στη συστηματική συλλογή
αναφορών για ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω
ενός τυποποιημένου ερωτηματολογίου (4). Η “κίτρινη κάρτα” σταδιακά επεκτάθηκε και σ' άλλες χώρες και σήμερα
ισχύει σε όλες τις χώρες – μέλη του Π.Ο.Υ. Άλλοι σημαντικοί σταθμοί ήταν η έναρξη του Προγράμματος για τον Διεθνή
Έλεγχο των Φαρμάκων από τον ΠΟΥ το 1968 και η ίδρυση του Κέντρου Παρακολούθησης της Ουψάλα (Uppsala Monitoring
Centre) το 1978. Το Κέντρο αυτό
διατηρεί τη Διεθνή Τράπεζα
Δεδομένων (WHO International Database), στην οποία συλλέγονται και
επεξεργάζονται όλες οι αναφορές για ανεπιθύμητες ενέργειες από τις χώρες που συμμετέχουν ως μέλη ή ως συνεργαζόμενες
στο Πρόγραμμα του Π.Ο.Υ.
Το σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης στην Ε.Ε.
1 (α). Στην Ε.Ε η φαρμακοεπαγρύπνηση αποτελεί τον μηχανισμό ελέγχου της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας των φαρμάκων καθ' όλη τη διάρκεια της κυκλοφορίας τους μέσω της συλλογής πληροφοριών για τους κινδύνους και ιδίως για τις ανεπιθύμητες ενέργειες που προκαλούνται από τη χρήση τους και της συνεχούς αξιολόγησης της σχέσης οφέλους/κινδύνου με στόχο την ελαχιστοποίηση και την πρόληψη κινδύνων .
(β) Οι έννοιες των όρων «κίνδυνοι», «ανεπιθύμητες ενέργειες» και «σχέση οφέλους/κινδύνου» δίδονται στο άρθρο 1 της Οδηγίας 2001/83/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 6ης Νοεμβρίου 2001 περί κοινοτικού κώδικος για τα φάρμακα που προορίζονται για ανθρώπινη χρήση, όπως τροποποιήθηκε και ισχύει (5), και είναι οι εξής:
Άρθρο 1 περ. 28
«Κίνδυνοι» που συνδέονται με τη χρήση του φαρμάκου είναι:
- Κάθε κίνδυνος συνδεόμενος με την ποιότητα, την ασφάλεια και την
αποτελεσματικότητα του φαρμάκου όσον αφορά την υγεία των ασθενών ή τη δημόσια
υγεία,
- Κάθε κίνδυνος ανεπιθύμητων επιπτώσεων στο περιβάλλον
Άρθρο 1 περ. 12
«Ανεπιθύμητη ενέργεια» είναι:
Μια απόκριση σε ένα φάρμακο που είναι επιβλαβής και ακούσια.
Άρθρο 1 περ. 28α
«Σχέση κινδύνου/οφέλους» είναι:
Η Αξιολόγηση των θετικών θεραπευτικών επιδράσεων του φαρμάκου σε σχέση με τους κινδύνους όπως ορίζονται στο σημείο 28 πρώτη περίπτωση.
(γ) Η κεντρική σημασία της συλλογής πληροφοριών για «ανεπιθύμητες ενέργειες» στο σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης της Ε.Ε. και η μέριμνα του νομοθέτη για την ορθή και πλήρη καταγραφή τους φαίνεται από τις ακόλουθες διατάξεις της Οδηγίας 2001/83/ΕΚ :
Άρθρο 102: Τα κράτη μέλη πρέπει να λαμβάνουν όλα τα κατάλληλα μέτρα προκειμένου να ενθαρρύνουν τους ασθενείς και τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν τις εικαζόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες, να διευκολύνουν την αναφορά από ασθενείς μέσω της παροχής εναλλακτικών τρόπων αναφοράς και να μεριμνούν για την ορθή καταγραφή δεδομένων.
Άρθρο 106 περ. ε) : Κάθε κράτος μέλος, στη διαδικτυακή πύλη που πρέπει να διατηρεί, οφείλει να ενημερώνει τους ασθενείς και τους επαγγελματίες υγείας σχετικά με τους διάφορους τρόπους αναφοράς των εικαζομένων ανεπιθύμητων ενεργειών.
Άρθρο 107 : Στο άρθρο αυτό αναφέρονται οι υποχρεώσεις των κατόχων αδειών κυκλοφορίας φαρμάκων να καταχωρίζουν κάθε εικαζόμενη ανεπιθύμητη ενέργεια που υποπίπτει στην αντίληψή τους.
Άρθρο 107α: Στο άρθρο αυτό αναφέρεται η υποχρέωση κάθε κράτους μέλους να καταχωρίζει «όλες τις εικαζόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες που εκδηλώνονται στην επικράτεια του και αναφέρονται από επαγγελματίες του τομέα της υγείας και από ασθενείς»
(δ) Τέλος ειδική μνεία πρέπει να γίνει στον όρο «εικαζόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες» (ή «ύποπτες ανεπιθύμητες ενέργειες»), ο οποίος χρησιμοποιείται σε κάποια άρθρα της Οδηγίας 2001/83/ΕΚ, αλλά και σε άλλα νομοθετικά κείμενα της Ε.Ε. και αποτελεί μετάφραση του όρου «suspected adverse reactions», καθώς δημιουργεί σύγχυση που οδηγεί στην υποκαταγραφή και στην αναφορά μόνο γνωστών και προσδοκώμενων ανεπιθύμητων ενεργειών. Η διατύπωση αυτή, όπως επεξηγεί η υπ’ αριθ. 5 εισηγητική σκέψη της Οδηγίας 2010/84/Ε.Ε του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 15ης Δεκεμβρίου 2010 (6), χρησιμοποιείται σε σχέση με τις υποχρεώσεις αναφοράς και ως υπόνοια εννοείται η εύλογη πιθανότητα αιτιώδους σχέσης μεταξύ φαρμάκου και ανεπιθύμητης ενέργειας. Με δεδομένο δε ότι στόχος της φαρμακοεπαγρύπνησης είναι και ο εντοπισμός νέων και αγνώστων κινδύνων μέσω της χρησιμοποίησης στατιστικών εργαλείων, ο όρος «εικαζόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες» πρέπει να ερμηνεύεται ότι περιλαμβάνει όλες τις ανεπιθύμητες ενέργειες πλην αυτών που η πιθανότητα αιτιώδους σχέσης αποκλείεται βάσει των μεθόδων που έχει αναπτύξει η επιστήμη της φαρμακοεπαγρύπνησης π.χ με τη διακοπή και επαναχορήγηση φαρμάκου (dechallenge, rechallenge) .
2. Το σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης της Ε.Ε. απαρτίζεται:
(α) Από το σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης κάθε κράτους μέλους το οποίο χρησιμοποιείται για τη συλλογή πληροφοριών από τον αρμόδια αρχή κάθε κράτους μέλους σχετικά με τους κινδύνους των φαρμάκων, όσον αφορά την υγεία των ασθενών ή τη δημόσια υγεία, και ιδίως για τη συλλογή των ανεπιθύμητων ενεργειών που εμφανίζονται εντός των ορίων επικράτειας του (άρθρο 101 παρ. 1 Οδηγίας 2001/83/ΕΚ).
(β) Από το σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης που οφείλει να τηρεί κάθε κάτοχος αδείας κυκλοφορίας φαρμάκου ή φαρμάκων στον οικονομικό χώρο της Ε.Ε. (Άρθρο 104 παρ. 1 Οδηγίας 2001/83/ΕΚ).
(γ) Από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκου (European Medicine Agency – EMA) που ιδρύθηκε με τον Κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 726/2004 (7), ο οποίος έχει το ρόλο του συντονιστή των αρμόδιων αρχών των κρατών μελών και αποτελείται από επτά Επιτροπές, Γραμματεία, έναν Εκτελεστικό Διευθυντή και Διοικητικό Συμβούλιο (άρθρο 56 παρ. 1 Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004). Μεταξύ των επιτροπών που τον αποτελούν είναι η Επιτροπή για τα Φαρμακευτικά Προϊόντα Ανθρώπινης Χρήσης (Committee for Medicinal Products for Human Use – CHMP) και η Επιτροπή Φαρμακοεπαγρύπνησης και Εκτίμησης Κινδύνου (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee - PRAC) και
(δ) Από τη βάση δεδομένων Eudravigilance, την οποία δημιούργησε ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκου σε συνεργασία με τα κράτη – μέλη. Σ' αυτήν την βάση δεδομένων συγκεντρώνονται όλες οι σχετικές με την φαρμακοεπαγρύπνηση πληροφορίες όσον αφορά τα φάρμακα που έχουν λάβει άδεια κυκλοφορίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση (άρθρο 24 Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 )
3. Η Επιτροπή Φαρμακοεπαγρύπνησης και Εκτίμησης Κινδύνου (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee - PRAC) συγκροτείται από εκπροσώπους των κρατών μελών και τους αναπληρωτές τους, έναν εκπρόσωπο από τη Νορβηγία και την Ισλανδία, έξι ανεξάρτητους εμπειρογνώμονες που διορίζονται από την Κομισιόν, έναν εκπρόσωπο Ιατρικών Οργανώσεων και έναν εκπρόσωπο Οργανώσεων Ασθενών. Η αρμοδιότητά της είναι να καταρτίζει προτάσεις (α) για την Επιτροπή Φαρμακευτικών Προϊόντων για Ανθρώπινη Χρήση (Committee for Medicinal Products for Human Use – CHMP) που έχει ως αντικείμενο τις διαδικασίες κεντρικής αδειοδότησης φαρμάκων, (β) για τη Συντονιστική Ομάδα για την Κοινή Αναγνώριση και τις Αποκεντρωμένες Διαδικασίες Αδειοδότησης Φαρμάκων για Ανθρώπους (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures - Human – CMDΗ), (γ) για την Γραμματεία και το Δ.Σ του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων και (δ) για την Κομισιόν.
4. To σύστημα αυτό εφαρμόζεται από τον Ιούλιο του 2012 βάσει της επονομαζόμενης “νέας νομοθεσίας” ή “νομοθεσίας φαρμακοεπαγρύπνησης”, η οποία εισήχθη στην Ε.Ε με την Οδηγία 2010/84/Ε.Ε του Ευρωπαϊκού Κοινουβουλίου (6), τον Κανονισμό (Ε.Ε) 1235/2010 (8) και τον Εφαρμοστικό Κανονισμό της Επιτροπής 520/2012 (9). Με τη νομοθεσία αυτή τροποποιήθηκε η Οδηγία 2001/83/ΕΚ και ο Κανονισμός 726/2004 και σήμερα η οργάνωση και η λειτουργία της φαρμακοεπαγρύπνησης διέπεται από τα νομοθετήματα αυτά και από τις Κατευθυντήριες Γραμμές Ορθών Πρακτικών Φαρμακοεπαγρύπνησης (Guidelines on good pharmacovigilance practices, GVP) που εκδόθηκαν από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων κατ’ εξουσιοδότηση του άρθρου 108α της Οδηγίας 2001/83/ΕΕ, όπως τροποποιήθηκε, σε αντικατάσταση των προηγούμενων ( Volume 9A of the rules Governing Medicinal Products in the European Union – Guidelines on Pharmacovigilance for Medicinal Products for Human Use).
5. Μερικές από τις κύριες αλλαγές που έγιναν με τη «νέα νομοθεσία» είναι οι εξής:
(α) Τροποποίηση του ορισμού «ανεπιθύμητες ενέργειες» και διεύρυνση της έννοιας αυτής ώστε να περιλαμβάνει κάθε ανεπιθύμητη ενέργεια που ακολουθεί τη χρήση φαρμάκων.
(β) Η δυνατότητα να συμπληρώνει μόνος του ο ασθενής/καταναλωτής «κίτρινη κάρτα» για ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση φαρμάκων.
(γ) Η ενίσχυση της βάσης δεδομένων Eudravigilance με αναφορές των ανεπιθύμητων ενεργειών από όλα τα κράτη μέλη.
(δ) Η «συμπληρωματική παρακολούθηση» φαρμάκων που περιλαμβάνονται σε κατάλογο που καταρτίζει, διατηρεί και δημοσιοποιεί ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκου (άρθρο 23 Κανονισμού 726/2004, όπως τροποποιήθηκε).
(ε) Η δυνατότητα να επιβάλλονται περαιτέρω μελέτες ασφάλειας και αποτελεσματικότητας κατά τη χορήγηση της άδειας κυκλοφορίας φαρμάκου.
(στ) Η ίδρυση της Επιτροπής Φαρμακοεπαγρύπνησης και Εκτίμησης Κινδύνου (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee - PRAC).
(ζ) Η υποχρέωση κάθε κατόχου άδειας κυκλοφορίας φαρμάκου ή φαρμάκων να εφαρμόζει σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης «ισοδύναμο» με εκείνο του οικείου κράτους μέλους (άρθρο 104 παρ. 1Οδηγίας 2001/83/ΕΚ, όπως τροποποιήθηκε).
6. Η “νέα νομοθεσία” κατηγορήθηκε – και ορθά – ότι υπονομεύει το σύστημα ελέγχου της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας των φαρμάκων και αποτελεί οπισθοδρόμηση σε σχέση με τη μέχρι τότε ισχύουσα νομοθεσία φαρμακοεπαγρύπνησης για αρεκτούς λόγους (10) μεταξύ των οποίων και οι εξής:
(α) Γιατί παραχωρεί καθήκοντα φαρμακοεπαγρύπνησης στους κατόχους των αδειών κυκλοφορίας και δη τη δυνατότητα να συγκεντρώνουν και να αξιολογούν δεδομένα για την ασφάλεια των φαρμάκων, ενώ είναι προφανές ότι υφίσταται σύγκρουση συμφερόντων και φυσικά δεν ανήκει στις προτεραιότητες των φαρμακοβιομηχανιών η ασφάλεια των καταναλωτών.
(β) Γιατί διευκολύνει τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας φαρμάκων υπό όρους, αποδυναμώνοντας τον προεγκριτικό έλεγχο ασφάλειας των φαρμάκων.
(γ) Γιατί απεμπολεί τη χρηματοδότηση της φαρμακοεπαγρύπνησης από δημόσιους πόρους και εξαρτά τη χρηματοδότησή της από τη χρέωση τελών στις φαρμακοβιομηχανίες .
Τα εμβόλια covid -19 και η ανάγκη αυξημένης φαρμακοεπαγρύπνησης
1. Για τα εμβόλια ισχύουν οι κανόνες φαρμακοεπαγρύπνησης που ισχύουν γενικά και για τα υπόλοιπα φάρμακα. Επιπροσθέτως όμως, σύμφωνα με τις “Kατευθυντήριες Oδηγίες για τις Oρθές Πρακτικές Φαρμακοεπαγρύπνησης σχετικά με τα εμβόλια για προφύλαξη από μολυσματικές νόσους” (“Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP) Product – or Population – Specific Considerations I: Vaccines for prophylaxis against infectious diseases) (11) που έχει εκδώσει ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη και οι παρακάτω ιδιαιτερότητες των εμβολίων:
(α) Τα εμβόλια χορηγούνται σε υγιείς ανθρώπους, συχνά σε πολύ νέους και ευάλωτους, καθώς και σε μεγάλες ομάδες του πληθυσμού. Συνεπώς απαιτείται αυξημένο επίπεδο ασφάλειας και χαμηλό επίπεδο κινδύνου.
(β) Είναι δύσκολη η εκτίμηση της αιτιότητας μεταξύ ανεπιθύμητων ενεργειών και εμβολίων, καθώς τα εμβόλια χορηγούνται άπαξ και δεν υφίσταται η δυνατότητα διακοπής και επαναχορήγησης που υπάρχει με τα άλλα φάρμακα (dechallenge and rechallenge) ώστε να αποκαλυφθεί η αιτιότητά τους.
(γ) Τα εμβόλια είναι πολυσύνθετα βιολογικά προϊόντα που μπορεί να περιέχουν αντιγόνα, ζωντανούς οργανισμούς, ανοσοενισχυτικά, συντηρητικά κι άλλα έκδοχα, και κάθε ένα από αυτά τα συστατικά μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές ασφάλειας. Ακόμη η διαφοροποίηση και οι αλλαγές στη διαδικασία παραγωγής, καθώς και νέα συσταστικά και τεχνολογίες διαχείρισης μπορούν να επιδράσουν στην ασφάλεια τους και γι' αυτό απαιτείται ειδικό σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης.
(δ) Το ισοζύγιο οφέλους – κινδύνου για τα εμβόλια εξαρτάται και από παράγοντες που σχετίζονται με πληθυσμιακά χαρακτηριστικά, στα οποία περιλαμβάνονται τα δεδομένα επιπολασμού, η γεωγραφική κατανομή, εποχιακά χαρακτηριστικά και ο κίνδυνος μετάδοσης λοιμώδους νοσήματος στον πληθυσμό – στόχο.
2. Στα παραπάνω πρέπει να προστεθεί ότι ειδικά για τα εμβόλια κατά της covid -19 απαιτείται να υπάρχει αυξημένη φαρμακοεπαγρύπνηση (εισηγητική σκέψη 11 του Κανονισμού (ΕΚ) 507/2006) καθώς τα εμβόλια αυτά έχουν λάβει άδεια κυκλοφορίας υπό όρους (conditional marketing authorisation ) σύμφωνα με το άρθρο 14 παρ. 7 του Κανονισμού (ΕΚ) 726/2004 (7) και τις προϋποθέσεις που προβλέπονται στον Κανονισμό (ΕΚ) 507/2006 για την άδεια κυκλοφορίας υπό αίρεση φαρμάκων για ανθρώπινη χρήση (12) που εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004.
Tο κείμενο των άρθρων και των εισηγητικών σκέψεων των παραπάνω νομοθετημάτων που μας ενδιαφέρουν.
Άρθρο 14 παρ. 7 του Κανονισμού (ΕΚ) 726/2004 : “7. Ύστερα από διαβούλευση με τον αιτούντα η χορήγηση άδειας κυκλοφορίας μπορεί να εξαρτάται από την ανάληψη ορισμένων ειδικών υποχρεώσεων, οι οποίες επανεξετάζονται ετησίως από τον Οργανισμό. Ο κατάλογος των υποχρεώσεων αυτών καθίσταται προσπελάσιμος από το κοινό. Κατά παρέκκλιση από την παράγραφο 1, αυτή η άδεια κυκλοφορίας ισχύει επί ένα έτος, μπορεί δε να ανανεώνεται. Η Επιτροπή εκδίδει κανονισμό για τη θέσπιση των διατάξεων που αφορούν τη χορήγηση τέτοιων αδειών κυκλοφορίας.....”.
Κανονισμός (ΕΚ)507/2006 για την άδεια κυκλοφορίας υπό αίρεση φαρμάκων για ανθρώπινη χρήση που εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του κανονισμού (ΕΚ)αριθ.726/2004
(i) Εισηγητική σκέψη (6) Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 507/2006
Οι άδειες κυκλοφορίας υπό αίρεση διαφέρουν από τις άδειες κυκλοφορίας που χορηγούνται σε εξαιρετικές περιστάσεις σύμφωνα με το άρθρο 14 παρ. 8 του Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004. Στην περίπτωση της άδειας κυκλοφορίας υπό αίρεση, χορηγείται άδεια πριν να είναι διαθέσιμα όλα τα στοιχεία. Η άδεια ωστόσο δεν προορίζεται να παραμείνει επ’ αόριστον υπό αίρεση. Αντίθετα, από τη στιγμή που θα υποβληθούν τα στοιχεία που έλειπαν, μπορεί να αντικατασταθεί από άδεια κυκλοφορίας, που δεν είναι υπό αίρεση, δηλαδή από άδεια κυκλοφορίας που δεν εξαρτάται από συγκεκριμένες υποχρεώσεις. Από την άλλη πλευρά, συνήθως δεν είναι ποτέ δυνατόν να καταρτιστεί ένας πλήρης φάκελος, όσον αφορά την άδεια κυκλοφορίας που έχει χορηγηθεί για εξαιρετικές περιστάσεις.
(ii) Εισηγητική σκέψη (10) Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 507/2006
Πρέπει να παρέχονται σαφείς πληροφορίες σε ασθενείς και σε επαγγελματίες στο χώρο της υγείας σχετικά με τον υπό αίρεση χαρακτήρα των αδειών. Για το σκοπό αυτό πρέπει οι εν λόγω πληροφορίες να αναφέρονται σαφώς στη σύνοψη των χαρακτηριστικών του εν λόγω φαρμακευτικού προϊόντος, όπως επίσης και στο φύλλο οδηγιών της συσκευασίας.
(iii) Εισηγητική σκέψη (11) Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 507/2006).
Είναι σημαντικό να υπάρχει αυξημένη φαρμακοεπαγρύπνηση για φάρμακα στα οποία χορηγείται άδεια κυκλοφορίας υπό αίρεση και οι διατάξεις της οδηγίας 2001/83/ΕΚ και του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 παρέχουν ήδη κατάλληλα μέσα για την εξασφάλισή της. Ωστόσο το χρονοδιάγραμμα για την υποβολή περιοδικών επικαιροποιημένων εκθέσεων για την ασφάλεια πρέπει να προσαρμοστεί ώστε να εξυπηρετεί την ετήσια ανανέωση των αδειών κυκλοφορίας υπό αίρεση
(iv) Άρθρο 4 Απαιτήσεις
1. Άδεια κυκλοφορίας υπό αίρεση μπορεί να χορηγηθεί όταν η επιτροπή διαπιστώνει ότι, ενώ δεν έχουν υποβληθεί εκτενή κλινικά στοιχεία σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου, πληρούνται όλες οι ακόλουθες απαιτήσεις: α) η σχέση κινδύνου-οφέλους του φαρμάκου, όπως ορίζεται στο άρθρο 1παράγραφος 28α της οδηγίας 2001/83/ΕΚ, είναι θετική, β) αναμένεται ότι ο αιτών θα είναι σε θέση να υποβάλει τα εκτενή κλινικά στοιχεία, γ) καλύπτονται ανικανοποίητες ιατρικές ανάγκες, δ) το όφελος για τη δημόσια υγεία από την άμεση διαθεσιμότητα στην αγορά του εν λόγω φαρμάκου είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο που εμπεριέχει το γεγονός ότι απαιτούνται ακόμη συμπληρωματικά στοιχεία. Σε καταστάσεις εκτάκτου ανάγκης, όπως αναφέρεται στο άρθρο 2 παρ. 2, μπορεί να χορηγηθεί άδεια κυκλοφορίας υπό αίρεση, σύμφωνα με τις απαιτήσεις των στοιχείων α0 έως δ) της παρούσας παραγράφου, και όταν δεν έχουν υποβληθεί εκτενή προκλινικά ή φαρμακευτικά στοιχεία. 2. Για τους σκοπούς της παραγράφου 1 στοιχείο γ), ως «ανικανοποίητη ιατρική ανάγκη» νοείται μια κατάσταση κατά την οποία δεν υφίσταται ικανοποιητική μέθοδος διάγνωσης, πρόληψης ή θεραπείας εγκεκριμένη στην Κοινότητα ή, ακόμη και αν υφίσταται τέτοια μέθοδος, σε σχέση με αυτήν το εν λόγω φάρμακο θα επιφέρει σημαντικό όφελος για τους πάσχοντες.
(v) ‘Αρθρο 5. Ειδικές υποχρεώσεις. 1 Μέσω ειδικών υποχρεώσεων, ο κάτοχος αδείας κυκλοφορίας υπό αίρεση υποχρεούται να ολοκληρώσει μελέτες ή να διενεργήσει νέες μελέτες με σκοπό να επιβεβαιωθεί ότι η σχέση κινδύνου – οφέλους είναι θετική και να παρασχεθούν τα συμπληρωματικά στοιχεία που αναφέρονται στο άρθρο 4 παράγραφος 1. Επίσης ειδικές υποχρεώσεις μπορεί να επιβληθούν σε σχέση με τη συλλογή στοιχείων φαρμακοεπαγρύπνησης. 2. Οι ειδικές υποχρεώσεις που αναφέρονται στην παράγραφο 1 και το χρονικό πλαίσιο για την εκπλήρωσή τους καθορίζονται σαφώς στην άδεια κυκλοφορίας υπό αίρεση. 3. Ο Οργανισμός δημοσιοποιεί τις ειδικές υποχρεώσεις και το χρονικό πλαίσιο για την εκπλήρωσή τους.
Εναρμόνιση του ελληνικού δικαίου με την Οδηγία 2001/83/ΕΚΗ μεταφορά των διατάξεων της Οδηγίας 2001/83/ΕΚ στο ελληνικό δίκαιο έγινε με την έκδοση της Κοινής Υπουργικής Απόφασης ΔΥΓ3α/Γ.Π. 32221/2013 (ΦΕΚ 1049/Β/29.4.2013) και οι διατάξεις περί φαρμακοεπαγρύπνησης περιέχονται στα άρθρα 133 επ., με το άρθρο 133 να ορίζει ότι ο ΕΟΦ αποτελεί την αρμόδια αρχή για τη φαρμακοεπαγρύπνηση στην Ελλάδα.
Πρέπει να σημειωθεί ότι με την παράγραφο 3 του άρθρου 134 εισάγεται ρύθμιση που δεν προβλέπεται στην Οδηγία 2001/83/ΕΚ και δη προβλέπεται ότι ο ΕΟΦ «προβαίνει σε κάθε αναγκαία ενέργεια», ώστε στους επαγγελματίες υγείας που δεν γνωστοποιούν σοβαρές και μη αναμενόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες «να επιβάλλονται οι κυρώσεις του άρθρου 5Α του Ν.Δ. 96/1973, όπως ισχύει και όπως καθορίζονται στο άρθρο 175 παράγραφος 2 της παρούσας απόφασης». Η διάταξη αυτή αποτελεί επανάληψη παλαιότερης διάταξης που είναι σε ισχύ και δη της περ. δ της παραγράφου 2 του άρθρου 47 του ν. 2519/1997 με την οποία ορίζονται τα εξής:
«δ. Κάθε νοσηλευτής, γιατρός ή άλλος υπεύθυνος νοσηλευτηρίου υποχρεούται να ενημερώνει εγγράφως και με το ταχύτερο μέσο τον ΕΟΦ για κάθε περιστατικό σοβαρής ή απροσδόκητης ανεπιθύμητης ενέργειας ή βλάβης της υγείας, το οποίο είναι πιθανόν να προκλήθηκε από τη χορήγηση φαρμακευτικού προϊόντος. Σοβαρή θεωρείται η παρενέργεια, όταν είναι θανατηφόρα ή απειλητική για τη ζωή ή προκαλεί αναπηρία ή υποχρεώνει σε εισαγωγή ή παρατείνει την παραμονή στο νοσοκομείο. Στους παραβάτες της διάταξης αυτής επιβάλλονται οι κυρώσεις της παραγράφου 5Α του άρθρου 19 του ν.δ/τος 97/1973, που προστέθηκε με την παράγραφο 4 του άρθρου 35 του ν. 1316/1983 για παρακώλυση του έργου του ΕΟΦ».
Παραβίαση των κανόνων φαρμακοεπαγρύπνησης – στρατηγική συγκάλυψης των παρενεργειών και κλίμα τρομοκράτησης των «αντιφρονούντων»
Αν ανατρέξει κανείς σε παλαιότερα δημοσιεύματα σχετικά με τον αριθμό αναφορών για ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω της συμπλήρωσης «κίτρινης κάρτας» (13), θα διαπιστώσει ότι η λειτουργία της φαρμακοεπαγρύπνησης ουδέποτε υπήρξε ικανοποιητική στη χώρα μας. Ωστόσο, αν στο παρελθόν το γεγονός αυτό μπορούσε να αποδοθεί στην έλλειψη ενημέρωσης, τον φόρτο εργασίας ή και την αδιαφορία των επαγγελματιών υγείας, σήμερα έχει εντελώς διαφορετικά χαρακτηριστικά και οφείλεται στην πολιτική της κυβέρνησης και στην συστηματική παραβίαση των κανόνων φαρμακοεπαγρύπνησης από κρατικά όργανα.
Τέτοια παραβίαση είναι πρώτα – πρώτα η αποθάρρυνση των πολιτών να συμπληρώσουν «κίτρινη κάρτα» για ανεπιθύμητες ενέργειες που προκλήθηκαν από εμβόλια covid-19. Και υπάρχουν μαρτυρίες ότι σύμφωνα με τις οδηγίες του ΕΟΦ για να συμπληρωθεί κίτρινη κάρτα για αυτοάνοσο νόσημα που παρουσιάστηκε μετά από εμβολιασμό, πρέπει πρώτα να γίνουν πολλές και επίπονες εξετάσεις για να διαπιστωθεί 100% αν το εμβόλιο ευθύνεται για το συγκεκριμένο αυτοάνοσο. Μετά τις εξετάσεις αυτές να συνταχθεί φάκελος από ιδιώτη γιατρό και εν συνεχεία να γίνει συμβούλιο με τον θεράποντα νοσοκομειακό γιατρό και μόνο αν συμφωνήσουν επιστημονικά και οι δύο στα ευρήματα να συνταχθεί κίτρινη κάρτα. Επίσης υπάρχουν μαρτυρίες ότι διευθυντές κλινικών όχι μόνο αρνήθηκαν αλλά και απαγόρευσαν σε ασθενείς τους να συμπληρώσουν κίτρινη κάρτα για παρενέργειες που εμφάνισαν μετά από εμβολιασμό, καθώς και επώνυμη καταγγελία ότι υπεύθυνος εμβολιαστικού κέντρου απαγόρευσε να δοθούν στοιχεία σε εμβολιασθέντα που παρουσίασε παρενέργειες (14).
Αλλά ακόμη και όταν τελικά συμπληρώνονται κίτρινες κάρτες για περιπτώσεις σοβαρών παρενεργειών ή ακόμη και θανάτων, είναι έκδηλος ο ζήλος της ειδικής Ομάδας Εργασίας της Επιτροπής Φαρμακοεπαγρύπνησης (Ε.ΦΑΡ) του ΕΟΦ αλλά και της Εθνικής Εμβολιαστικής Επιτροπής να αποκλείσουν την αιτιότητα των εμβολίων και να αποφανθούν ότι τα περιστατικά αυτά δεν σχετίζονται με τον εμβολιασμό (15). Τέτοιου είδους όμως πορίσματα παραβιάζουν τις αρχές της φαρμακοεπαγρύπνησης καθώς και τις “Kατευθυντήριες Oδηγίες για τις Oρθές Πρακτικές Φαρμακοεπαγρύπνησης σχετικά με τα εμβόλια για προφύλαξη από μολυσματικές νόσους”, στις οποίες ρητά αναγνωρίζεται ότι «είναι δύσκολη η εκτίμηση της αιτιότητας μεταξύ ανεπιθύμητων ενεργειών και εμβολίων¨.
Εκτός όμως από τις παραβιάσεις των κανόνων της φαρμακοεπαγρύπνησης, άξιο αναφοράς είναι και το κλίμα που διαμορφώνεται με την άσκηση ή απειλή άσκησης πειθαρχικών διώξεων κατά γιατρών που τόλμησαν να αναφερθούν σε παρενέργειες των εμβολίων ή που εξέφρασαν δημοσίως επιφυλάξεις για τον εμβολιασμό ή συνέστησαν σε ασθενείς τους να μην εμβολιασθούν βάσει της εκτίμησης οφέλους – κινύδνου. από τον εμβολιασμό (16). Το κλίμα αυτό σαφώς εκπορεύεται από την κυβέρνηση και καλλιεργείται από δηλώσεις σαν αυτές του γενικού γραμματέα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Μάριου Θεμιστοκλέους (17) που πρόσφατα αποκάλεσε «τσαρλατάνους» τους γιατρούς που αντιτίθενται στο εμβολιασμό τονίζοντας μάλιστα ότι είναι «υποχρέωση» της Πολιτείας να τους περιθωριοποιήσει και να τους τιμωρήσει.
Κάποιοι βέβαια πιθανόν να υποστηρίξουν ότι τέτοια φαινόμενα είναι παγκόσμια και δεν αφορούν μόνο τη χώρα μας και εν μέρει έχουν δίκιο. Αλλά μόνο εν μέρει γιατί δεν μπορούμε να αγνοήσουμε ότι χώρες όπως η Δανία, η Νορβηγία και η Σλοβακία είχαν διακόψει τη χορήγηση του AstraZeneca και σε πολλές άλλες χώρες είχαν θέσει ηλικιακά όρια (18), όταν στην Ελλάδα οι «ειδικοί» και οι αρμόδιες επιτροπές συνέχιζαν να διαβεβαιώνουν ότι είναι ασφαλές και να το χορηγούν σε όλες τις ηλικίες και ειδικά σε νέους (19). Επίσης δεν μπορούμε να μη λάβουμε υπ’ όψη μας ότι αρκετοί από το πολιτικό προσωπικό της χώρας - μεταξύ αυτών και μέλη της νυν κυβέρνησης - έχουν προϊστορία στην παροχή “καλών” υπηρεσιών στη μεγάλη φαρμακοβιομηχανία (20), όπως επίσης ότι είμαστε από τις λίγες χώρες της Ε.Ε που προωθεί τον υποχρεωτικό εμβολιασμό και επιπλέον ότι ο πρωθυπουργός μας καυχιέται ότι είναι δική του πρόταση το πιστοποιητικό εμβολιασμού (21). Εν ολίγοις, το πρόβλημα πράγματι είναι παγκόσμιο, όπως άλλωστε παγκόσμια είναι και η δράση των πολυεθνικών του φαρμάκου, αλλά στη χώρα μας παίρνει πολύ μεγαλύτερες διαστάσεις λόγω των ειδικών χαρακτηριστικών της κυβέρνησης και της σιωπής – και συνεπώς της συνενοχής – του συνόλου (σχεδόν) του πολιτικού κόσμου.
Όλα αυτά συνθέτουν ένα ζοφερό παρόν και προμηνύουν ένα ακόμη πιο ζοφερό μέλλον και για εμάς και τις επόμενες γενιές και οφείλουμε να κάνουμε παν δυνατόν για να το αποτρέψουμε.
* Η Στέλλα Πατρώνα είναι δικηγόρος και μέλος της συντακτικής ομάδας του Δικτύου Ενεργών Καταναλωτών – Δ.Ε.ΚΑ και της πρωτοβουλίας «Δρόμος Ανοιχτός»
1. «Νοείται υποχρεωτικότητα (άμεση ή έμμεση) του εμβολιασμού κατά του κορωνοϊού sars-cov-2, με εμβόλια σε πειραματική φάση; Της Ασπασίας Καλαφάτη https://www.skouzekaifilonos.gr/index.php/el/gnomes-apopseis/1046-noeitai-ypoxrewtikotita-amesi-h-emmesi-aspasia-kalafati
2. «Spontaneous Reporting in Pharmacovigilance: Strengths, Weaknesses and Recent Methods of Analysis» Rachna Kasliwal https://www.jcpcarchives.org/full/spontaneous-reporting-in-pharmacovigilance--strengths-49.php
3. «Καταπέλτης ο Παιδίατρος Ιωάννης Καβαλιώτης: Η Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία αποδέχεται να πεθάνει έστω ένα υγιές παιδί από το εμβόλιο;» 20.8.2021 sportime.gr
https://www.sportime.gr/extratime/koinonia/katapeltis-o-pediatros-ioannis-kavaliotis-i-elliniki-pediatriki-eteria-apodechete-na-pethani-esto-ena-igies-pedi-apo-to-emvolio/
4. «An historical overwiew over Pharmacovigilance” Giulia Formasier, Sara Francescon, Roberto Leone and Paolo Baldo https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6132952/
5. Οδηγία 2001/83/ΕΚ
https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EL/TXT/PDF/?uri=CELEX:02001L0083-20121116&from=lt
6. Οδηγία 2010?84/ΕΚ https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EL/TXT/?uri=CELEX%3A32010L0084
7. Κανονισμός (ΕΚ) 726/2004 https://ec.europa.eu/health/sites/default/files/files/eudralex/vol-1/reg_2004_726/reg_2004_726_el.pdf
8. Κανονισμός (Ε.Ε.) αριθ. 1235/2010 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EL/TXT/?uri=CELEX%3A32010R1235
9. Εκτελεστικός κανονισμός (ΕΕ) αριθ. 520/2012 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EL/ALL/?uri=CELEX:32012R0520
10. Pharmacovigilance in Europe and patient safety no to deregulation
Δελτίο Τύπου HAI Europe, 1 Φεβρουαρίου 2008 https://haiweb.org/wp-content/uploads/2016/12/Pharmacovigilance-in-Europe-and-Patient-Safety-No-to-Deregulation-2008.pdf
11. Guideline on
good pharmacovigilance practices (GVP)
Product- or Population-Specific Considerations I: Vaccines for prophylaxis
against infectious diseases
https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guideline-good-pharmacovigilance-practices-gvp-product-population-specific-considerations-i-vaccines_en.pdf
12. Κανονισμός (ΕΚ) 507/2006 https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2006:092:0006:0009:EL:PDF
13. «Προβληματική η Κίτρινη Κάρτα στην Ελλάδα» iatronet.gr 9.1.2019 https://www.iatronet.gr/eidiseis-nea/perithalpsi-asfalisi/news/48997/provlimatiki-i-kitrini-karta-stin-ellada.html
14. Καταγγελία Σπύρου Χάλαρη στο focus. 103.6 fm https://www.iatronet.gr/eidiseis-nea/perithalpsi-asfalisi/news/48997/provlimatiki-i-kitrini-karta-stin-ellada.html
15. «Παραίτηση - βόμβα καθηγητή με σοβαρές καταγγελίες κατά ΕΟΦ» 1.4.2021 ΤΑ ΝΕΑ https://www.tanea.gr/2021/04/01/greece/paraitisi-kathigiti-me-sovares-kataggelies-gia-ton-rolo-tou-eof/
16. «Πληθαίνουν τα πειθαρχικά για αντιεμβολιαστές γιατρούς – Οι πρώτες καμπάνες» 30.7.2021 iatronet.gr https://www.iatronet.gr/article/102786/plhthainoyn-ta-peitharhika-gia-antiemvoliastes-giatroys-oi-protes-kampanes
17. « Μάριος Θεμιστοκλέους/Σκληρά λόγια για αρνητές γιατρούς» 26.7.2021 Η ΑΥΓΗ https://www.avgi.gr/koinonia/392571_sklira-logia-gia-arnites-giatroys-einai-tsarlatanoi
18. «Η Σλοβακία σταματά πλήρως τη χορήγηση του εμβολίου AstraZeneca» 11.5.2021 ΕφΣυν https://www.efsyn.gr/node/293472
19. «Β. Κικίλιας : Φτάσαμε σήμερα τα 7 εκατομμύρια εμβολιασμούς – Τι λέει για AstraZeneca και Επιτροπή Εμβολιασμών» 15.6.2021 NEWPOST https://newpost.gr/politiki/60c8e3609c0e4314252ad322/v-kikilias-ftasame-simera-ta-7-ekatommyria-emvoliasmoys-ti-leei-gia-astrazeneca-kai-epitropi-emvoliasmon
20. Υπόθεση Novartis στην Ελλάδα ΒΙΚΙΠΑΙΔΕΙΑ https://el.wikipedia.org/wiki/%CE%A5%CF%80%CF%8C%CE%B8%CE%B5%CF%83%CE%B7_Novartis_%CF%83%CF%84%CE%B7%CE%BD_%CE%95%CE%BB%CE%BB%CE%AC%CE%B4%CE%B1
21. «Η Ελλάδα θα ενεργοποιήσει πρώτη το ψηφιακό πιστοποιητικό» DW 29.5.2021 https://www.dw.com/el/%CE%B7-%CE%B5%CE%BB%CE%BB%CE%AC%CE%B4%CE%B1-%CE%B8%CE%B1-%CE%B5%CE%BD%CE%B5%CF%81%CE%B3%CE%BF%CF%80%CE%BF%CE%B9%CE%AE%CF%83%CE%B5%CE%B9-%CF%80%CF%81%CF%8E%CF%84%CE%B7-%CF%84%CE%BF-%CF%88%CE%B7%CF%86%CE%B9%CE%B1%CE%BA%CF%8C-%CF%80%CE%B9%CF%83%CF%84%CE%BF%CF%80%CE%BF%CE%B9%CE%B7%CF%84%CE%B9%CE%BA%CF%8C/a-57709612
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου